생  활  기  록  부

(앞쪽)

1. 현 황  (★)

입소 전 부모 기록 ★, 입소 후 교사 작성 ☆

아동	이 름				성 별	남ㆍ여			사진 (2.5×3㎝)
	생년월일				입ㆍ퇴소 일 자	입소 퇴소
	주민등록번호
	주 소
	전화번호				혈액형
보호자	아동과의 관 계		부	모			형제(자매)	기 타
	이 름
	직 업
	전화번호
	근무시간	평 일
		토요일
		일요일
데려오고, 데려가는 사람			(성명 : 관계 : ) (성명 : 관계 : )

※ 비 고 : 보호자란중 부ㆍ모가 있을 경우 양자 모두 기재

2. 생활습관 (★)

수 면
배 변
식 사
성 격
기 타

(뒷쪽)

3. 전염병 예방접종 (★, ☆ )

종 류	1 차	2 차	3 차	추 가	추 가
B C G ( 결 핵 )
B 형 간 염
D T a P (디프테리아, 파상풍, 백일해)
폴 리 오
M M R (홍역, 유행성이하선염, 풍진)
수 두
일 본 뇌 염
인 플 루 엔 자

4. 병력기록 (★, ☆)

병 명	질병발생연월일 및 질병의 정도
	입 소 전(★)	입 소 후 (☆)

5. 성장에 관한 기록(★, ☆)

측정시기 구분	출생 (★)
신 장(㎝)
몸 무 게(kg)
측정시기 구분
신 장(㎝)
몸 무 게(kg)
비 고 : 18월미만의 아동은 2월마다, 그 이상의 아동은 6월마다 측정ㆍ기록한다.
								기록관리자 □